Sciatique : le syndrome du piriforme

Le syndrome du piriforme met en jeu deux structures anatomiques intimement liées. La première est un muscle profond de la hanche : le piriforme (ou muscle pyramidal) qui donne son nom au syndrome. La seconde structure est un nerf : le nerf sciatique, le plus large du corps humain. Ce syndrome, d’ailleurs, est l’une des causes de la populaire ‘’sciatique'’, sciatalgie de son vrai nom. Le syndrome du piriforme est caractérisé par la présence de douleur dans la région de la fesse et/ou de la hanche. L’inconfort peut aussi irradier à la cuisse et même au mollet. Il s'accompagne aussi fréquemment d'un mal de dos. D’ailleurs, il a été estimé que près de 6% des gens souffrant de mal de dos (lombalgie) seraient en fait affecté par le syndrome du piriforme. Bien que ceci soit encore débattu, certaines études placent ce pourcentage beaucoup plus élevé.

Étant donné qu'il s'agit d'un syndrome et que les syndromes n'ont pas une cause unique, les symptômes peuvent ressembler à s’y méprendre à ceux d’autres conditions. C'est ce qui rend le syndrome du piriforme difficile à identifier même pour un professionnel de la santé aguéri. En pratique, le syndrome est souvent confondu avec un syndrome sacro-iliaque, une bursite de la hanche, une irritation nerveuse ou encore une hernie discale.

Habituellement, si la douleur a pour origine une pathologie de la colonne vertébrale, elle augmentera avec les mouvements impliquant le rachis : par exemple, se pencher pour attacher ses souliers pourrait apporter des sensations fort déplaisantes. Cependant, lors du syndrome du piriforme, les mouvements de la colonne vertébrale ne modifient généralement pas la perception de la douleur du patient. La radiographie et l’imagerie par résonnance magnétique ne permettront pas non plus d’expliquer les symptômes ressentis par la personne qui en souffre.

La condition touche davantage les femmes que les hommes. Bien que la raison de cette différence ait encore besoin d’être clarifiée, elle s’explique peut-être par la prédisposition naturelle des femmes à une plus grande souplesse ligamentaire de la région du bassin. Ceci demanderait un effort plus important de la musculature (dont le piriforme) pour la stabilisation de ce dernier lors des efforts physiques.

Anatomie du syndrome

Le muscle piriforme est en relation étroite avec le nerf sciatique. Ce dernier, après avoir émergé du grand foramen sciatique du bassin, chez la grande majorité des gens (jusqu’à 90%), longe la limite inférieure du muscle piriforme (a) . Des études ont cependant rapporté qu’il existe des variations anatomiques à ce trajet. En effet, chez jusqu’à 22% des gens, le nerf sciatique passe à travers le muscle piriforme lui-même, ce qui prédisposerait les gens qui présentent cette configuration à développer le syndrome.

La douleur ressentie dans le syndrome du piriforme s’expliquerait par la présence d’inflammation et de congestion local causée par la compression musculaire exercée sur des petits nerfs et vaisseaux sanguins. À moyen terme, ceci pourrait entraîner un phénomène d'hypersensibilisation nerveuse. Notons que l’un de ces nerfs périphériques est le nerf pudendal qui innerve les organes génitaux.

La cause de ces irritations et compressions peut être directe : chute sur la fesse, compression du nerf par le porte-feuille en position assise, ou position assise prolongée sur une surface dure. Elle peut aussi être indirecte : spasme musculaire résultant d’une activité sportive intense, longue ou inhabituelle, laxité ligamentaire, sédentarité, hypersensibilisation nerveuse lié à des facteurs locaux et généraux . Le symptome le plus fréquemment rapporté est une douleur à la fesse après une position assise prolongée (généralement, de 10 à 20 minutes).

Dépistage de la condition

En premier lieu, dans tous les cas, il vaut mieux parler de vos symptômes avec votre médecin. Ce dernier pourrait vous recommander des examens plus appropriés (radiographie, IRM, etc.) afin de déterminer si une autre cause ne serait pas responsable de vos symptômes, une hernie discale par exemple. Sans vouloir être alarmiste, dans une petite minorité de cas, le syndrome peut caché quelque chose de grave, comme une tumeur. D'où la nécessité de demander une investigation médicale dans les cas aïgus, prolongés ou s'accompagnant d'autres symptomes tel que de la fièvre, de la sudation nocturne, etc.

L’observation, la palpation et certains tests de mouvement peuvent être employés pour révéler la présence d’un syndrome du piriforme. Lorsque la personne qui souffre de syndrome du piriforme se couche sur le dos, on observe généralement un pied dont les orteils s’approchent du sol davantage que l’autre. Ceci est causé par une rotation externe plus importante de la hanche dont le piriforme est raccourci (contracture musculaire). La position de la hanche à elle seule n'est cependant pas un signe définitif car d'autres éléments tout à fait bénins peuvent expliquer cette assymétrie. Ce qui peut éveiller l'attention du thérapeute davantage, c'est si le patient tente volontairement de ramener son pied vers le centre pour le placer de manière symétrique avec l’autre (rotation interne de la hanche) et que ce mouvement génère de la douleur dans la fesse.

À la palpation, le thérapeute pourrait ressentir une bande rigide très tonique le long du trajet du muscle piriforme.

Le test de FAIR, qui consiste à placer la cuisse du patient en position de flexion, adduction et rotation interne pour générer une douleur locale à la fesse dans le syndrome du piriforme.

Prise-en-charge de la condition

Pour les cas persistants, la thérapie manuelle que l'on retrouve dans plusieurs disciplines comme l’ostéopathie, la physiothérapie, la chiropractie ou la kinésithérapie peut être d’une grande aide. Dans ces interventions, l’objectif du thérapeute sera de tenter de restaurer une symétrie dans l'amplitude de mouvement des hanches et la tonicité des muscles piriforme gauche et droit. Le thérapeute devra se poser la question : ‘’pourquoi le muscle piriforme d'un côté est-il spastique?’’. Est-ce la résultante d’un système de protection, d’une contracture liée à une position répétitive, d'une hyperlaxité ou encore une compensation musculaire pour un problème situé ailleurs dans la biomécanique du patient ?

L'automassage est également une modalité intéressante à essayer. Plusieurs accessoires efficaces sont maintenant disponibles sur le marché à un coût très raisonnable (le kit que vous retrouverez ci-dessous offre plusieurs options). Vous pouvez en apprendre davantage sur l'automassage en visitant la page que nous avons écrite à ce sujet.

La thérapie par l’exercice par le patient (sans douleur) est également encouragée

Une variété d'exercice ciblant les hanches et les muscles du tronc sera alors utilisée. Ces exercices pourront être réalisés plusieurs fois par jour dans la non-douleur. Notons particulièrement que les muscles adducteurs (les muscles de l’aine) ont souvent été montrés comme nécessitant du renforcement musculaire pour un soulagement durable du syndrome du piriforme.

Pour renforcer ce groupe musculaire, vous pouvez vous coucher sur le dos, genoux fléchis et pieds à plat au sol. Placer un ballon ou un coussin épais entre les genoux. Contractez avec force pour rapprocher les genoux l’un contre l’autre contre la résistance de l’objet et maintenez cette contraction soutenue pendant de 20 à 30 secondes. Répétez pour 3 séries. Pour une plus grande efficacité, vous pouvez utiliser des ballons de différents diamètres à chaque série.

Exercice du pont en serrant un objet entre les cuisses pour renforcer les extenseurs et les adducteurs des hanches

Exercice du pont avec un élastique pour renforcer les extenseurs et les abducteurs des hanches

Exercice pour renforcement des muscles pelvitrochantériens

Les bandes élastiques disponibles ci-dessus peuvent être très utiles pour la réalisation de nombreux exercices.

Dans les cas persistants ou très aigus du syndrome, les injections par un physiatre peuvent être utilisées. Si tous les traitements énumérés ne procurent pas de résultats sur plusieurs semaines, la décompression chirurgicale est parfois envisagée. Heureusement, son utilisation pour le syndrome du piriforme est rare.

Contenu mis-à-jour fevrier 2021

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Nicolas Blanchette pratique l’ostéopathie et la kinésiologie avec son équipe Ostéo-Solution sur la Couronne Nord de Montréal. Vous pouvez prendre rendez-vous directement en ligne.

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Source: BOYAJIAN-O’NEILL, LORI et Coll. Diagnosis and management of Piriformis Syndrome; an osteopathic approach, The Journal of the American Osteopathic Association, November 2008, Vol. 108, 657-664.

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